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刑事反诉状
　　反诉人：（本诉被告人）基本情况 


        被反诉人：（本诉自诉人）基本情况 


        反诉请求： 


　　·····（写明追究被反诉人的刑事责任） 


事实与理由： 


　　·····（写明被反诉人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况。要针对案情，根据法律规定和政策精神及犯罪构成原理，分析被反诉人行为的性质，说明应该如何处理） 


证据来源： 


　　····（证明被反诉人犯罪的证据名称、件数等） 


此致 


　　　　ΧΧ人民法院 


附：本反诉状副本　　份 


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反诉人： 


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日