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刑事附带民事诉状
　　  原告人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、　　　　联系方式） 

        被告人：（同上） 

        案由：（罪名、赔偿） 

        诉讼请求： 

　　1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任 


　　2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。 


        事实和理由： 


　　·····（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。） 




        证据和证据来源，证人姓名和住址： 


　　　此致 


　　　　　　　　 ΧΧ人民法院 


　     附：本诉状副本　　 份 


　　　　　　　　　　　　　　　　　附带民事诉讼原告人： 


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日