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刑事自诉状
　 　自诉人：（身份基本情况） 
 
        被告人：（同上） 

        案由：（列明案件罪名） 

        诉讼请求： 

　　请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。 

        事实与理由： 

　        　······（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据） 


        证据来源： 

        此致 

        ΧΧ人民法院 

        附：本诉状副本　　　　份 


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自诉人： 


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日